Personalia

Etternavn:             
Fornavn og mellomnavn: 

Født                   Dag:
  Mandag
  Tirsdag
  Onsdag
  Torsdag
  Fredag
  Lørdag
  Søndag

  1
  2
  3
  4
  5
  6
  7
  8
  9
  10
  11
  12
  13
  14
  15
  16
  17
  18
  19
  20
  21
  22
  23
  24
  25
  26
  27
  28
  29
  30
  31
Måned:
1
  2
  3
  4
  5
  6
  7
  8
  9
  10
  11
  12    
År:
  1951
  1952
  1953
  1954
  1955
  1956
  1957
  1958
  1959
  1960
  1961
  1962
  1963
  1964
  1965
  1966
  1967
  1968
  1969
  1970
  1971
  1972
  1973
  1974
  1975
  1976
  1977
  1978
  1979
  1980    
      

Adresser

Bostedsadresse

Gate/vei               
Postnummer             
Poststed               
Land                   
Telefon                
Mobiltelefon           

Arbeidssted

Arbeider innen det     
---
  Private
  Offentlige
      
       
Arbeidstedets navn     
Gate/vei               
Postnummer             
Poststed               
Land                   
Telefon                
Fax                    

Hvilket type arbeid/arbeidsoppgaver/spesialiseringer har du
                       

Internett

Email-adresse          
Email-adresse(arbeid)  

Hjemmeside på WWW(URL) 

Areidsteds WWW(URL)    

Annen relevant informasjon

Innmatrikulert NTNU(år)
  1989
  1990
  1991
  1992
  1993
  1994
  1995
  1996    

Diplom levert(år)      
  1994
  1995
  1996
  1997
  1998
  1999    



Annet(Tlf landsted etc.)